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县人民政府办公室关于印发沿河土家族自治县提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作实施方案的通知   
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  沿河土家族自治县提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作实施方案

  为切实解决农村特殊人群“因病致贫、因病返贫”问题,根据《中共贵州省委办公厅贵州省人民政府办公厅印发<关于扶持生产和就业推进精准扶贫的实施意见>等扶贫工作政策举措的通知》( 黔党办发﹝2015﹞40号)、《中共铜仁市委办公室铜仁市人民政府办公室印发关于扎实推进交通运输扶贫攻坚行动实施方案等 14 个扶贫工作方案的通知》(铜委办字﹝2015﹞66号)、《中共铜仁市委办公室铜仁市人民政府办公室关于印发铜仁市提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫工作实施方案的通知》(铜党办发﹝2016﹞52号)等文件精神,结合我县实际,特制定本实施方案。

  一、 总体要求和基本原则

  (一)总体要求。深入贯彻习近平总书记视察贵州时关于扶贫工作“通过医疗救助扶持一批”的重要指示,认真落实中央、省、市、县“社会保障兜底一批”的决策部署,整合相关部门资源,建立完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”,实施“一资助、两提高、两降低、两兜底”保障政策, 努力在解决精准扶贫对象大额医疗救助上实现新突破,确保政策范围内医疗保障补偿水平达到 90%以上, 防止农村人口“因病致贫、因病返贫”,助推精准扶贫。

  (二)基本原则。坚持以县为主,实施兜底保障;坚持整合资源,促进精准扶贫;坚持便民利民,实行即时结报; 坚持政策引导,推进分级诊疗。

  二、医疗救助保障对象范围及认定

  (一)救助保障对象范围。全县精准扶贫建档立卡农村贫困人口中的新农合参合群众。

  (二)救助对象资格认定。县扶贫部门认定的全县精准扶贫建档立卡农村贫困人口。

  三、医疗救助保障政策

  在普通人群新农合等相关政策保障基础上, 实施资助参合,提高重大疾病和基本医疗保险补偿水平,降低大病保险起付线和住院起付线,落实计生医疗扶助和民政医疗救助兜底“一资助、两提高、两降低、两兜底”保障政策,新农合部门先按照“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”的补偿模式提高新农合补偿水平;民政、卫生计生部门再按救助对象属性进行救助。具有双重或多重特殊属性的医疗救助保障对象, 按照就高原则享受医疗救助保障政策。

  (一)资助参合

  县民政、卫生计生、残联等部门按照年度新农合参合政策, 资助相关参合对象, 确保建档立卡农村贫困人口全部参加新农合。

  (二)新农合补偿“两提高”

  1.提高重大疾病补偿水平。农村儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及各种恶性肿瘤、慢性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死(脑梗塞)、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢(甲亢手术治疗)、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障(55岁以上)、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、器官移植及抗排治疗、非外伤性颅内出血及其他颅内占位性疾病、重度烧伤(烧伤面积大于50%)、系统性红斑狼疮、心血管疾病大型手术治疗、髋关节或股骨头坏死置换、强直性脊椎炎、多发性神经炎等重大疾病保障工作(如上级另有规定的按规定执行)。上述疾病不受药品、医疗耗材、诊疗目录范围限制(不包括进口药品、医疗耗材),不设起付线,补偿比例为90%。(其中:儿童两病新农合80%补偿后,剩余20%部分民政部门实行贫困医疗救助;终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染等6种重大疾病在省内重大疾病定点医疗机构住院的按病种付费,其具体补偿方案参照《贵州省新农合终末期肾病等6种重大疾病按病种付费实施方案(试行)》(黔卫发〔2013〕13号)文件执行)。

  重大疾病保险补偿超过封顶线50万元的,超过部分从大病再保险基金中按不低于60%的标准进行再补偿。

  2.提高基本医疗保险补偿水平。

  (1)提高普通门诊统筹补偿水平。将门诊统筹补偿封顶线在普通人群政策补偿封顶线基础上提高100元,即为400元。

  (2)提高特慢病种大额门诊补偿水平。糖尿病、甲状腺机能亢进(甲减)、癫痫病、高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎、先心病、风心病、肺心病、冠心病、精神病、失代偿期肝硬化、帕金森氏病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肝豆状核变性、进行性肌委缩、过敏性紫癜、脑瘫、慢性阻塞性肺气肿、血小板减少性紫癜等特殊病种大额门诊补偿在普通人群特慢病门诊补偿封顶线的基础上提高5000元,即为25000元。

  (3)提高住院补偿水平。住院补偿比例在普通人群基础上提高10个百分点。

  (三)新农合补偿“两降低”

  1.降低大病保险起付线。救助保障对象因患病发生的医疗费用按基本医疗政策补偿后,对当次个人负担的合规医疗费用起付线从6000元降低为5000元, 并再实行分段补偿。具体补偿标准为: 5001-30000元按50%比例补偿,30001-50000元按55%补偿,超过50000元的按60%比例补偿。

  2.降低住院起付线。救助保障对象在县内定点医疗机构住院或经转诊在省、市级定点医疗机构住院的不设起付线。

  (四)民政计生“两兜底”及扶贫、财政和新农合后续救助

  1.计生医疗扶助兜底。建档立卡农村贫困人口中的计生“两户”夫妇及其未满18周岁的子女,减免医疗费用个人负担部分的50%,由县财政兜底。

  2.民政医疗救助兜底。

  (1)建档立卡农村贫困人口中的重大疾病患者、特困供养人员、长期保障户经基本医疗保险、大病保险报销后,再进行民政医疗救助,确保其政策范围内医疗费用保障水平达到100%。

  (2)建档立卡农村贫困人口中的最低生活重点保障对象、二十世纪60年代初精减退职老职工,因病住院个人年自付费用经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支和已经享受计生医疗扶持、急难医疗资金报销后,其符合基本医疗保险范围内自付费用在年度基本住院最高救助限额内按照80%比例给予救助。

  (3)建档立卡农村贫困人口中的大病患者(除基本医疗保险规定的重大疾病患者)、最低生活一般保障对象、病残儿童、艾滋病人和艾滋病机会性感染者、享受抚恤补助的优抚对象因病住院,个人年自付费用经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支和已经享受计生医疗扶持、急难医疗资金报销后,其符合基本医疗保险范围内自付费用超过2000元的,超过部分在年度基本住院最高救助限额内按照70%比例给予救助。

  (4)建档立卡农村贫困人口中的重病患者、重度残疾人及老年人因病住院, 因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群,政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险已报支和已经享受计生医疗扶持、急难医疗资金报销后,其符合基本医疗保险范围内自付费用超过5000元的,超过部分, 经申请认定, 在年度基本住院最高救助限额内按照50%比例给予救助。在省外医疗机构住院救助起付线提高到10000元。

  (5)建档立卡农村贫困人口中的精神障碍患者、肇事肇祸的精神障碍患者,在精神病专科医院(铜仁西南医院、铜仁惠民医院按市级文件执行)住院不设起付线, 住院费用由新农合承担80%,民政局医疗救助资金承担20%。住院期间生活费用由民政部门用临时救助资金帮助解决。年度基本住院最高救助限额不超过30000元。

  3.扶贫后续帮扶。

  建档立卡农村贫困人口中,若有家庭主要劳动者(30至45周岁)遭遇重特大疾病,经基本医疗、大病保险、民政、财政和卫生计生相关救助后,扶贫部门通过产业扶贫项目帮助其解决“因病致贫、因病返贫”等问题。

  4.财政、新农合后续救助。

  凡是建档立卡农村贫困人口患病经基本医疗、大病保险、民政相关救助后,政策范围内医疗保障补偿水平达不到90%的,由新农合基金补足。

  四、医疗救助保障结算方式及流程

  强化部门协作,优化服务流程,实行即时结报,努力实现“一站式”精准扶贫。

  (一)建立统一协调保障机制。按照统筹保障范围、统筹保障政策、统一经办服务、统一信息管理的要求,建立卫生计生、财政、民政、扶贫、残联及定点医疗机构等部门协调统一的高效运行机制,实现精准扶贫信息网络与新农合信息网络互联互通、信息共享,实行“一站式”精准扶贫服务。 卫生计生、 民政、 扶贫部门要公开申报办理程序, 认真开展救助保障对象认定和资格变更工作,将认定医疗救助保障对象属性信息及补偿方案上传到贵州省新农合信息管理系统。

  (二)省内定点医疗机构(含省外直补的定点医疗机构)即时结报流程。

  1.医疗救助保障对象信息由县合医局及时接入基本医疗保险省级即时结报平台,医疗救助保障对象在省内各级定点医疗机构门诊(普通门诊只在本县内县乡村公立医疗机构开展)和住院治疗,只需向定点医疗机构提交合医证、身份证(16岁以下人群和70岁以上人群提供监护人身份证和患者户口簿)、县级相关职能部门出具的特殊属性证明(扶贫手册、低保证、独生子女证、二女结扎证、残疾证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等)即可办理就医手续。定点医疗机构应对患者进行相应资格确认,必要时与县合医局核对,以便准确兑现各项医疗救助保障政策。

  2.医疗救助保障对象结算医疗费用时,定点医疗机构医保工作人员通过信息系统对基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销政策待遇及补偿资金等情况初审后,打印补偿结算单据交患者或其家属签字确认,即完成即时结报。

  3.定点医疗机构对医疗救助保障对象各层次的报销补偿资金统一实行垫付制,按照相关规定一律现场减免补偿,实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算。

  (三)省外公立医疗机构住院医疗费用报销补偿流程。

  1.医疗救助保障对象在省外医疗机构住院救治的,在乡镇合医站申请报销费用,需提供合医证、身份证或户口簿、县级相关职能部门出具的特殊属性证明(扶贫手册、低保证、独生子女证、残疾证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等)、住院发票、医疗费用清单、个人银行账户(县内信合)复印件、疾病证明书和出院小结等材料。

  2.乡镇合医站根据申报材料、患者基本信息、疾病情况、人员属性等,在3个工作日内(疑问病案情况除外)对信息系统录入、病案调查核实等保障政策初审无误后,并在10个工作日内上报县合医局,县合医局在2个工作日审核无误后将补偿费用支付到患者提供的金融账户上,实现资金兑付“一卡通”。

  (四)即时结报资金审拨流程。

  1.由县合医局代审代付卫生计生、民政等部门的医疗救助(扶助)资金,卫生计生、民政等部门按季度预拨资金到县合医局支出户。县合医局每季度初将上一季度医疗救助保障对象审批资料、费用结算手续等提交相关部门确认,并完成资金结算报账。

  2.定点医疗机构垫付的基本医疗保险资金和医疗救助资金,由定点医疗机构定期将实际发生的报销补偿资金向县合医局申报(含大病保险);县合医局自收到申报材料20个工作日内审核无误后支付申报资金。

  3.县合医局和人寿保险公司共同对定点医疗机构申报资料进行审核,并由县合医局及时支付定点医疗机构垫付的资金。

  (五)不实行即时结报的情形 。

  对尚未认定的救助保障对象已经发生医疗费用的,不实行即时结报,由救助保障对象向有关部门提交申请材料,有关部门按规定程序及时认定后,在1个月内完成审核及报销工作。

  五、职责分工

  (一)由县卫生计生局牵头,民政、财政、扶贫办等部门配合,认真履行各自职责,全面落实各项工作任务。在2016年12月25日零时全面启动省内定点医疗机构(含省外直补的定点医疗机构)基本医疗、大病保险和医疗救助“一站式”结算服务工作。

  (二)县卫生计生、民政、扶贫办等部门要按照相关要求办理证件发放等手续,严格审核医疗保障对象资格,及时提供相关资料,落实各项保障政策。

  (三)县卫生计生、民政、财政、扶贫办、纪检监察等部门要加强资金监督管理,严控资金风险,定期分析资金使用情况,共同研究解决资金使用过程中出现的问题,确保资金安全运行。

  (四)县财政局要会同卫生计生、民政、扶贫办等部门,及时将资金纳入县财政预算,统筹安排资金,确保各项经费落实到位。

  (五)县卫生计生局要全面落实基本医疗保险政策,并与保险机构、民政部门、扶贫办共同做好大病保险报销和医疗救助,督促各医疗机构规范医疗服务行为、提高医疗服务质量。

  六、保障措施

  (一)加强组织领导。成立由县政府主要领导任组长,分管领导任副组长,相关部门负责人为成员的医疗健康精准扶贫领导小组,领导小组办公室设在县合医局,具体负责建档立卡贫困人口医疗保障日常工作。

  (二)统筹部门资源。在新农合基金筹集的基础上,统筹县卫生计生、民政、残联、扶贫等相关部门资金,用于医疗精准扶贫救助保障。根据救助保障对象变化情况,强化部门间信息共享和动态统筹,提升精准救助保障实效。

  (三)注重社会监督。县医疗健康精准扶贫领导小组办公室设立投诉受理渠道,向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等,对举报投诉内容要及时受理核查和处理。

  (四)强化舆论宣传。充分利用沿河电视台、沿河报、微信平台等平台全面解读政策和动态宣传,切实提高群众知晓率,营造群众积极参与支持的良好氛围。

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