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沿河土家族自治县新型农村合作医疗补偿办法
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  第一章 总则

  第一条 为切实加强全县新型农村合作医疗(以下简称新农合)基金管理,确保新农合基金高效、平稳运行,让新农合制度更好地惠及广大参合群众,切实减轻参合群众医疗负担,促进医疗机构持续健康发展,根据中央、省、市相关文件精神,结合我县实际,制定本办法。

  第二条 坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则。持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭(户口簿上的人数)为单位参加新农合;非农业户口公民可自愿选择参加新农合或城镇居民医疗保险;外来常住人口可凭现居住地居(村)委会、派出所证明,参加我县新农合。

  鼓励孕产妇提前为腹中胎儿参合。错过当年筹资时间出生的新生儿,其父(或母)已按规定参合的,可凭《出生医学证明》随父(或母)参合(在新农合系统中添加新生儿信息、不计入参合数据)享受当年新农合待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。重度残疾人(一、二类)、独生子女户、二女绝育户,由相关部门核定后资助参合,相关部门应在启动下年筹资工作前及时核定应资助参合人员。

  参合人员不得重复参加新农合或城镇居民医保,重复享受待遇。收缴时限原则上为当年2月底,中途不办理退、补手续。

  第二章 基本原则

  第三条 新农合统筹基金坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则。

  第四条 坚持提高住院保障水平和扩大门诊受益并重的原则,合理引导参合患者到基层医疗机构就诊,因病情需要到县外医院就诊的,严格实行转诊报告备案制度。全县住院率控制在10%左右。

  第五条 坚持新农合基金补偿与大病保险、医疗救助相结合,提高重大疾病保障水平,切实减轻重大疾病患者家庭经济负担,有效缓解“因病致贫、因病返贫”现象发生。

  第六条 坚持新农合支付方式改革创新,控制医疗费用不合理增长,推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革。

  第七条 儿童两病等24种重大疾病实际补偿比应达到我省限定费用的80%左右。

  第三章 基金分配

  第八条 本办法采取门诊统筹(普通门诊和特慢性病门诊)+住院统筹+市级重大疾病统筹的模式。

  第九条 本办法所指新农合基金分为一般统筹基金、重大疾病补偿基金、风险储备基金。

  (一)县级一般统筹基金用于参合人员住院、普通门诊、特慢病门诊,占新农合基金总额的81%。

  (二)风险基金累计占当年统筹基金的10%,由省级统一管理,用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

  (三)市级重大疾病补偿基金实行市级统筹,占当年新农合基金总额的9%,由市级统一管理。

  第四章 住院补偿

  第十条 在省、市定点医疗机构实行即时结报的按省、市相关文件执行。

  第十一条 普通住院补偿

  分级设置补偿起付线和补偿比例,补偿时按可补偿费用(减除不符合补偿范围的费用,下同)减去相应级别医疗机构起付金额,再按规定的补偿比例进行补偿。

  (一)起付线和补偿比例:

县内

医疗机构级别

起付线(元)

补偿比例(%)

乡镇卫生院

50

85

一级民营、妇幼保健机构

300

75

二级医院

300

75

县外

县外市内定点医疗机构

500

65

市外省内公立医疗机构

1000

60

省外国内公立医疗机构

1200

55

 

市外二级及以上非定点民营医疗机构

1500

40

  (二)实行年度累计起付线政策,参合患者年累计起付线为1500元,减满即不再减。对“计生特殊家庭”患者在定点医疗机构住院,1000元以下的免收起付线;1000元以上的减收1000元。

  (三)住院次均费用:二级医院2100元(二级甲等3800元);一级妇幼保健机构1600元;一级民营医院1600元;乡镇卫生院(社区卫生服务中心)1200元。

  (四)定点医疗机构政策补偿比为85%的,实际补偿比不得低于75%;政策补偿比为75%的,实际补偿比不得低于65%。未达到实际补偿比的按低于比例扣入新农合基金专户。

  (五)参合残疾人安装假肢和助听器实行定额补偿。每具大腿假肢补偿1700元,每具小腿假肢补偿800元,7周岁以下听力障碍儿童助听器每只补偿3500元。

  (六)参合人员遭受意外伤害,在补偿资料中无第三方责任体现且无人举报的、有他方责任但无能力履行赔偿责任的(由事故相关责任处理部门出具证明),住院医药合理费用按50%比例补偿,单次补偿封顶20000元。见义勇为或无偿参与社会公益事业受伤的,能够提供县级及以上政府相关部门出具的情节证据,按对应医疗机构普通疾病住院标准执行。在兑付意外伤害住院补偿款前需将补偿者受伤情况在居住地公示10天,无投诉举报后再行补偿。一次性费用10万元以上的,由保险公司根据《铜仁市新型农村合作医疗重大疾病保险实施办法(试行)》(铜府办发〔2014〕62号)文件规定执行。

  (七)参合患者在定点医疗机构使用医用材料单个材料费用1000元以下的按新农合相关政策予以补偿;医用材料价格在1001-5000元的,国产材料参合患者自付5%,进口、合资材料自付25%;医用材料价格在5001-10000元的,国产材料参合患者自付10%,进口、合资材料自付30%;医用材料价格在10001-30000元的,国产材料参合患者自付20%,进口、合资材料自付40%,再按新农合相关政策规定予以补偿剩余费用。超出30000元以上部分的医用材料费用新农合不予补偿。

  (八)参合患者在非定点医疗机构住院使用医用材料费用1000元以下的,按新农合相关政策予以补偿;医用材料价格在1001-5000元的,参合患者自付30%;医用材料价格在5001-10000元的,参合患者自付40%;医用材料价格在10001-30000元的,参合患者自付50%,再按新农合相关政策规定予以补偿剩余费用。超出30000元以上部分的医用材料费用新农合不予补偿。

  (九)医疗健康精准扶贫住院补偿。对精准扶贫建档立卡对象及两参人员住院补偿比例提高10%。在县内定点医疗机构住院及县外省内定点医疗机构住院经转诊报告备案的不设起付线(外伤除外),实行“一站式”服务。具有双重或多重特殊属性的医疗救助保障对象,按就高原则享受医疗救助保障政策其中一项,不得重复累加。

  (十)补偿范围内的中药补偿比例提高10个百分点(不含中成药)。

  (十一)既参加新农合又参加商业保险的,由新农合补偿后,患者凭住院补偿结算单(盖章)和住院资料复印件再到保险公司申请赔付。

  (十二)普通病种住院治疗年度累计封顶线为20万元/人,重大疾病住院治疗年度累计封顶线为50万元/人。市外二级及以上非定点民营医疗机构单次住院封顶线为20000元。

  (十三)协议定点医疗机构按服务能力分类管理,当定点医疗机构的级别发生变化时,定点医疗机构可向县合医局提出书面申请,由县合医局另行制定控费标准。

  (十四)对将《合医证》借给他人使用或持假发票补偿的参合患者,取消该户年度内参合补偿资格,其年度内发生的医疗费用不再予以补偿。

  (十五)单病种补偿规定另行文。

  第十二条 重大疾病住院治疗病种范围和补偿标准

  继续实施农村儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌及各种恶性肿瘤、慢性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死(脑梗塞)、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢(甲亢手术治疗)、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障(55岁以上)、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、器官移植及抗排治疗、非外伤性颅内出血及其他颅内占位性疾病、重度烧伤(烧伤面积大于50%)、系统性红斑狼疮、心血管疾病大型手术治疗、髋关节或股骨头坏死置换、强直性脊椎炎、多发性神经炎等重大疾病保障工作(如上级另有规定的按规定执行)。上述疾病不受药品、医疗耗材、诊疗目录范围限制(不包括进口药品、医疗耗材),不设起付线,补偿比例为80%(贵州省新农合规定的尿毒症补偿比例为90%)。其中:儿童两病新农合补偿后,剩余20%部分民政部门实行贫困医疗救助,由县合医局一站式支付;终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染等6种重大疾病按病种付费,其具体补偿方案参照《贵州省新农合终末期肾病等6种重大疾病按病种付费实施方案(试行)》(黔卫发〔2013〕13号)文件执行。

  第五章 门诊补偿

  第十三条 普通门诊就医必须在县内定点公立医疗机构就诊,实行属地就医补偿管理。在本乡镇(街道)内互通,不得跨乡镇(街道)使用。补偿标准如下:

  (一)补偿比例:乡、村80%,县级60%。

  (二)封顶线: 个人年度补偿封顶线为300元(村级100元,县、乡级300元),对精准扶贫建档立卡对象及两参人员个人年度补偿封顶线为400元。

  (三)次均费用:以季度为单位测算,县级150元、乡级90元、村级50元。

  (四)补偿程序:参合人员持合医证在县内定点公立医疗机构就诊,一律实行现场减免。

  1.县级医院按月凭门诊补偿费用申报表报县合医局审核拨付。

  2.乡级卫生院(含看守所)按季度凭处方、门诊补偿补偿明细表、门诊补偿费用申报表、发票(村卫生室除外)等资料到乡镇(街道)合医站初审后,送门诊补偿费用申报表及发票到县合医局复核拨款。

  3.村卫生室对参合患者发生的门诊费用,补偿资金由村卫生室垫付。每月将新农合专用处方、终端机小票交由乡镇(街道)卫生院初审,乡镇(街道)卫生院按季度凭处方、门诊补偿费用申报表等资料交乡镇合医站复核后,送县合医局终审,由乡镇(街道)卫生院按季度支付。

  第十四条 重大疾病门诊补偿

  (一)重大疾病患者门诊治疗必须到县级及以上公立医疗机构就诊。

  (二)重大疾病患者在县内就诊的实行即时结报。在县外公立门诊就诊所产生费用由患者先行垫付,凭身份证或户口薄、合医证、近两年内患者在二级以上(含二级)医院住院的依据或出具的诊断证明书、有效的医疗费用发票(零售药房、医药公司及民营医院发票无效)、费用清单及相关的辅助检查报告单,送乡镇(街道)合医站初审后报县合医局终审,其费用纳入重大疾病住院补偿。用药和诊疗项目必须与核定病种相符,所产生的医疗费用方可给予补偿。

  第十五条 其他门诊

  (一)根据《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案(试点)》(黔卫计发〔2012〕130号)文件要求,肺结核病在县疾病预防控制中心就诊的,实行按病种付费,初治患者门诊诊疗全程费用1200元;复治患者门诊诊疗全程费用1500元。

  (二)新生儿疾病筛查费用实行定额补偿53元。妇女宫颈癌检查项目按《沿河土家族自治县2013年农村妇女宫颈癌检查项目实施方案》(沿府办发〔2013〕208号)文件执行,实行定额补偿72元/人。

  第十六条 门诊统筹总额预付的划拨与管理

  以乡镇(街道)为单位实行总额预算、分批预付、年终清算,严格落实“三级审核制”。门诊预付金拨付到各乡镇(街道)卫生院后,由乡镇卫生院统一管理,不得随意扣留、挤占或挪用。

  第十七条 门诊补偿规定

  (一)严格实行乡村一体化管理。

  (二)定点医疗机构申报门诊统筹基金补偿时,应提供门诊处方(必须由参合患者本人或其家属签字),否则不予补偿。

  (三)定点医疗机构接诊参合患者时,必须查验病人身份,家庭成员不得篡换身份使用。同时认真记录和妥善保存参合病人门诊日志和参合病人门诊处方,严禁同一合医证号在同一日期多人次就诊(危重病人和特殊情况除外)。

  (四)除狂犬疫苗(含血清)外,其它疫苗不予补偿。

  (五)实行现场减免,其补偿金由定点医疗机构先行垫付。

  (六)严格执行国家规定的《处方管理办法》。村卫生室处方由卫生院审核、归档。

  第十八条 特慢病门诊管理

  (一)糖尿病、甲状腺机能亢进(甲减)、癫痫病、高血压病(Ⅱ、Ⅲ期)、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎、先心病、风心病、肺心病、冠心病、精神病、失代偿期肝硬化、帕金森氏病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肝豆状核变性、进行性肌委缩、过敏性紫癜、脑瘫、慢性阻塞性肺气肿、血小板减少性紫癜、等疾病纳入特慢病病种。

  (二)特慢病补偿比例为80%,每人每年补偿封顶线为20000元(精准扶贫建档立卡对象为25000元)。在县内公立医疗机构就诊不设起付线,实行现场减免;在县外就诊的费用累计达1000元以上方可纳入补偿。

  (三)特慢病证实行常年办证,凭县级以上公立医疗机构住院病历(出院记录)或疾病证明书及有效辅助检查报告单、两张一寸近期免冠照片、当年医疗证、户口复印件和身份证复印件,由户籍所在地乡镇(街道)合医站收集初审后统一到县合医局办理。

  (四)补偿范围:特慢病门诊治疗的参合人员必须到县内乡级及县级以上二级公立医疗机构就诊,所发生的医疗服务项目药品,必须与核定病种相符方可补偿。手写发票,与诊断病无关的检查和药费不予以补偿。

  (五)补偿程序:参合人员持特慢病证、合医证、身份证在县内定点公立医疗机构就诊实行现场减免。医疗机构按月凭疾病诊断证明书、处方、门诊补偿明细表、门诊补偿费用申报表、发票等资料报县合医局审核拨付。县外公立医疗机构发生的费用,将相关资料(含电脑发票、处方、特慢病证、合医证、身份证和信合存折(卡)复印件)送户籍所在地乡镇(街道)合医站初审,由合医站报送县合医局审核拨付。

  第六章 补偿范围

  第十九条 新农合基金补偿范围

  (一)参合人员因病治疗产生的医药费,包括规定可补偿的药费(重特大疾病不受药物目录限制)、血液成本费、床位费(最高限额以相应医疗机构两人间为标准)、输液费、护理费、诊查费、院内会诊费、手术费、治疗费、检查(化验检查、X光检查、CT、磁共振、彩超)、中医理疗等诊疗费、医用材料费。价格严格按照《贵州省医疗服务价格(试行)》及物价部门相关文件执行,药品范围按照《贵州省新型农村合作医疗药品目录》2013版(以下简称《目录》)执行。

  (二)参合人员的受益期为参加合作医疗的当年1月1日至12月31日。跨年度发生的住院医疗费用,如连续参合的,其住院医疗费用补偿可在出院时直接结算。如上年度未参合、下年度参合的或如上年度已参合、下年度未参合的,参合年度部分按住院医疗费用补偿规定执行,未参合年度部分不予补偿。

  (三)参合患者在县外医院住院,入院前7天内在该院发生的与本次住院疾病相关的门诊检查费,纳入当次住院费用补偿。

  (四)省、市级定点医疗机构实行即时结报,市内定点医疗机构实行即时结报并互认;在市外非定点医疗机构治疗的,将住院资料带回参合地进行补偿。

  (五)根据《铜仁市卫生和计划生育委员会关于做好计划生育特殊家庭扶助医疗卫生优先服务工作的通知》(铜卫计发〔2015〕127号)文件精神,将计划生育手术并发症、后遗症和腹腔镜手术(每例按1000元定额补偿)列入住院补偿范围。

  (六)对经查实或有证据证明无第三方责任的意外伤害发生的医疗费和政府规定的其他类型。

  (七)定点医疗机构严格《目录》内用药,三级医疗机构达到90%以上,二级医疗机构达到95%以上,一级医疗机构和村卫生室达到100%,并严格执行乡村一体化管理规定,建立药品出入库台账。

  第二十条 实行县外就医转诊报告备案制度(港、澳、台不予补偿)。

  (一)继续严格实行转诊报告备案制度。因病情确需转往县外医疗机构治疗的,须入院前10日内提前到参合地合医站办理转诊报告备案手续;因病情急、危、重、外出务工、探亲以及在县外居住的参合人员等特殊原因,未及时办理转诊报告备案手续而在县外医疗机构住院的参合人员,须在入院后五个工作日内(且出院前)向参合地合医站通过电话等形式进行转诊报告备案。未在规定时间内报告备案或未报告备案患者,补偿比例降低20%。

  (二)各乡镇(街道)人民政府(办事处)要切实加大对县外就医转诊报告备案制度的宣传力度。通过报刊、电视、标语、短信等多种形式,加强县外就医转诊报告备案制度的宣传,真正做到家喻户晓。

  (三)县合医局、乡镇(街道)合医站要开通便民服务电话,公布转诊、报告备案方式,方便群众看病就医。定点医疗机构要严格执行转诊相关标准,充分听取患者意愿,严禁借转诊报告备案刁难群众。

  第二十一条 新农合基金不予补偿范围

  (一)不予补偿的药品范围:《目录》外的各种药品、保健品、二类疫苗(狂犬病疫苗除外)。

  (二)不予补偿的医疗服务项目类

  1.挂号费、门诊病历工本费、门诊大型设备检查费(CT、磁共振、三维以上彩超等)和单项检查费用超过200元以上的、陪护费、陪床费、护工费、伙食费、生活用品费、水电费、空调费、电视电话费、食品保温箱使用费、医院公物损坏赔偿费、健身费、卫生费、煎药费、洗理费及本人要求享受的特殊病房、包房费、就(转)诊交通费、救护车费、院前急救、出诊费、会诊费、手术点名附加费、检查治疗加急费、功能训练费、保险费等。

  2.未列入贵州省医疗服务项目的各种医疗服务项目收费。

  (三)不予补偿的治疗项目类

  工伤、违法违纪、纠纷、行凶斗殴、他杀、他伤、交通肇事、酗酒、自杀、自残等行为造成的伤害,狐臭、近视眼矫形术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、保健型的磁疗、原发性不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目、各种器官或组织移植的器官源 、血液互助金、各种科研性、临床验证性的诊疗项目等医疗费用。

  (四)不予补偿的医用材料项目类

  功能替代用品及康复性器具。如助听器、肾胃托、眼镜、义齿、义眼、拐杖、轮椅、腰围、腹带、药垫、药泵、皮钢背甲、钢头颈、各种牵引器、护膝带、人工肛门袋、各种自用的保健、按摩、理疗、检查和治疗器械等;省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料、进口骨伤科材料、各类导管(套、丝);各类镇痛装置(镇痛泵除外)等。

  (五)各种美容、整容、正口吃、“X”形腿、“Ο”形腿、健美、增胖、增高等治疗;戒烟、戒毒及保健相关诊疗项目等;有关医疗咨询、医学鉴定、司法鉴定、劳动鉴定、工伤鉴定、验伤、医疗事故等、计划生育手术(腹腔镜除外)、遗传学检查及基因分析等。

  (六)非急救抢救使用血液制品、用血互助金;尸体存放费、冷藏尸体费,其他以及各种科研性、临床实验性诊疗项目。

  (七)法律、法规规定的应由责任人承担的医药费用及其他不予补偿项目。

  第七章 监督管理

  第二十二条 严格按照《贵州省新型农村合作医疗定点医疗机构及人员黑名单管理办法(试行)》(黔卫计发〔2014〕24号)、《关于严厉打击骗取新农合基金违法犯罪行为的通告》(黔卫计通〔2014〕1号)和《铜仁市人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗工作的意见》(铜府发〔2012〕50号)等政策规定执行,加大新农合服务能力建设和财政投入力度。本办法实施后,为切实加强新农合机构服务能力建设,各乡镇(街道)要确保合医站2名以上办公人员专职负责新农合管理和审核工作;县财政要按有关规定足额预算新农合工作经费。各级定点医疗机构要加强内部管理,规范服务行为,严格控制医疗费用不合理增长;严格执行2013年版《目录》,严格按照《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《贵州省新农合定点医疗机构管理办法》以及《铜仁市新农合定点医疗机构管理办法》等有关规定,因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

  县卫生计生行政部门或新农合管理机构分级负责本级确定的定点医疗机构的监督、检查与评价工作。从行政管理和医疗机构内部业务管理等方面,强化对定点医疗机构服务行为的监管,建立起有效的管理机制。按行政管辖范围,对群众举报、业务审核发现或反映强烈的、医药费用过高的、医药费用增长过快的定点医疗机构开展不定期督查,督查结果在本行政辖区范围内通报。制定定点医疗机构年度考核办法,将新农合服务、医疗服务、医疗质量、费用控制等指标纳入考核内容,每年至少组织开展一次专项考核,考核结果作为定点与签订医疗服务协议的依据。县合医局建立定点医疗机构服务信息监测发布制度,及时收集汇总、综合分析定点医疗机构参合患者的医药费用等情况,并定期公布监测信息。

  成立县新农合领导小组(管理委员会),县政府主要领导任组长,县政府分管领导任副组长,县财政、卫生计生、公安、审计、发改、民政等部门为成员单位,下设办公室在县卫生计生局,对定点医疗机构的不规范或违规行为等进行监督、检查、问责。新农合管理经办人员、定点医疗机构医护人员或工作人员套(骗)取新农合基金的,按照有关政策和规定严肃处理,涉嫌犯罪的移送司法部门依法处理。参合农民弄虚作假、套取新农合基金的,由相关机构除追缴其所套(骗)取的新农合基金外,取消当事人当年的补偿资格,涉及违法犯罪的,移送司法机关追究法律责任。

  县合医局要与定点医疗机构签署服务协议,协议内容包含医疗费用控制、住院率、补偿比例控制、平均住院药品费用控制、目录外医药费用控制、抗菌药物使用率控制、大型设备检查阳性率控制、单病种限(定)额管理、支付方式和监督管理等,明确双方权利、责任和义务,协议有效期原则上为1年。

  第八章 附则

  第二十三条 参合患者本年度在县外产生的医疗费用补偿截止日期为次年3月31日止(意外伤害补偿时限为出院后90天内);县内补偿时限为15天,逾期不予补偿(新生儿除外)。

  第二十四条 本办法自行文之日起生效,具体以新农合信息平台调试正常后实施;与本办法相抵触的以本办法为准,未涉及到的按原方案执行。

  第二十五条 本办法由沿河土家族自治县新型农村合作医疗管理局负责解释。

 

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